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【お願い】
◎フォーム送信後すぐに確認メール(自動)が届きます。届かない場合はメールアドレスの入力誤りか、携帯または端末の設定が<@westwoodmx.co.jp>の受信を拒否している可能性もありますので、お手数ですがやり直してください。
◎また、営業時間外、店休日にお申込みの場合、振込先、金額のメールは店舗の営業開始に伴い、順次お送りいたしますので、予めご了承ください。


加入年度
2021年4月1日〜2022年3月31日まで有効

加入区分
(1つだけ選択)

性 別

氏 名

フリガナ

メールアドレス

電話番号
- -

郵便番号
-

住 所
都道府県

市町村

番地
建物名、部屋番号など
*マンション・アパート名がある場合は省略せず必ずご記入願います

誕生日(西暦)
*記入例(1980/01/23)

年 齢
(申込時の年齢)

振込名義

*申込者と異なる場合、振込名義人をカタカナでご記入ください。