SUNDAY MX 第3戦 7/16(月・祝日)

※本フォームで有効受付期間:7/8まで

各項目はすべて入力必須です。

■車 種

■出場クラス

■氏 名

■フリガナ

■メールアドレス

■郵便番号
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■住 所
都道府県

市町村

番地

建物名、部屋番号など

*マンション・アパート名がある場合は省略せず必ずご記入願います。

■電話番号
- -
*ご連絡のとれやすい番号をご記入ください。

■希望ゼッケン(3ケタまで)

*希望番号が重なった場合はエントリー先着順となります。

■ウエストウッド会員ナンバー

■スポーツ安全保険加入管理ナンバー

■誓約書
私は、本イベントにあたり関連して起こった死亡・負傷・その他の事故等で私自身や、同伴者が被った損害に対して決して主催者及びその関係者、他の参加者に対し、責任を追及したり、損害賠償を請求したり、非難したりしないこと誓約致します。
本イベントを対価を得て公開すること、ならびにテレビ、ラジオ、映画、写真、ビデオ、PC通信等での映像、音声使用は自由であることを承認致します。一旦納入したエントリー料はいかなる理由があっても変換請求は致しません。